日前，国家金融监督管理总局下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称《通知》），规范城市定制型商业医疗保险业务，推动这一普惠性商业保险产品实现可持续发展。城市定制型商业医疗险在业内俗称“惠民保”，由保险公司依据《中华人民共和国保险法》市场化运作，对于分散和转移健康风险、减轻被保险人高额医疗费用负担具有重要意义和积极作用。
扩面提质突出普惠性
近年来，保险业围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化“惠民保”产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，为人民群众提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。
众惠财产相互保险社董事长李静认为，“惠民保”作为基本医保的重要区域性补充，在多层次医疗保障体系建设中承担着衔接基础保障与个性化需求的重要职能，是连接基本医保与商业健康险的纽带。“惠民保”在一定程度上缓解了公众面对高额医疗费用的负担，有助于拓展保险的深度和广度，也引导公众进一步关注商业保险。因此，规范发展的“惠民保”可提升保障体系韧性，使医保基金更多聚焦基础托底功能，形成“基本医疗保险广覆盖、城市商业医疗险精准补充”的梯次保障架构。
今年4月下旬，2025年度上海“沪惠保”正式开启投保窗口。作为全国参保人数规模最大的“惠民保”项目，“沪惠保”4年累计参保人数已突破2600万人次。截至2025年3月底，累计赔付金额超22亿元。与此同时，“沪惠保”自推出以来不断升级理赔服务。2024年升级主动理赔服务，实现从客户自主索赔到主动理赔的便捷，电子诊疗数据应用率从首年的65%进一步提升至90%，平均结案时效优化至当天完成。2024年“沪惠保”打通上海市质子重离子医院直赔服务，缓解患者高额诊金垫付压力，截至目前，已为93名参保人提供约1630万元的垫付赔款。
不过，“惠民保”多为一年期产品，需要逐年续保。多位业内人士表示，“惠民保”迭代迅速，能够不断纳入新的保障责任，为被保险人提供了更丰富的保障。然而，横向对比各城市“惠民保”产品不难发现，各城市之间仍存在明显差异。这种差异不仅体现在产品设计中，更体现在后续的理赔服务中。早在2021年，原中国银保监会就曾下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，规范此类业务的发展。
复旦大学发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，“惠民保”市场新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落。梳理各地历年“惠民保”产品的保障责任变化可以发现，“惠民保”已经从最初的“卷价格”转向“重普惠”。例如，有的城市“惠民保”产品连续3年维持同一价格水平，但增加了健康管理服务，扩展了特定药品费用保障责任。有的城市“惠民保”产品虽然价格小幅上涨，但是对于连续3年参保且未发生理赔的被保险人降低了免赔额，还增加了免费洗牙、中医问诊等高频医疗服务。
精准定价商业可持续
“惠民保”自2015年推出以来，业内对于项目的可持续发展一直有个担忧，就是“惠民保”是否会陷入“死亡螺旋”。由于“惠民保”单张保单保费较低，且不限既往症，赔付率较高。随着高风险人群增多、赔付率持续攀升、保费上涨，可能会导致逆选择加剧、健康人群流失，容易陷入“死亡螺旋”。目前，各个城市普遍通过多种方法提升参保率和续保率，如增加健康管理服务、降低免赔额、可使用医保账户缴费等。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布的《惠民保发展模式研究报告2024》显示，2023年仅有53款“惠民保”产品公布了参保率，均值为18.9%，与2022年相比有下降趋势，多数产品面临一定的续保压力。
《通知》要求，保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容。要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。
中再寿险产品开发部负责人王明彦认为，商业医疗保险之所以在全球范围内取得长足发展，是因为它遵循了科学的精算原理，其中最重要的原理是风险同质原则——不同风险水平的人负担不同的风险保费，而不是依靠代际的转移支付。这使得商业医疗保险可以摆脱因人群结构的变化而导致的收支失衡。
《通知》要求，要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性与适配性。要定期开展城市商业医疗险损益核算和精算回溯，根据保单年度实际赔付情况与保障方案预计赔付的偏差，合理调整保险责任和保险费率，推动定价更精准、项目可持续。
李静认为，《通知》精准破解了“惠民保”发展中的痛点，以规范定价、强化风控、坚守商业属性为核心，要求基于精算数据实行差异化费率、动态回溯调整方案，从制度层面防范“普惠不可持续”风险，以商业可持续原则保障长期服务能力，为行业健康发展夯实基础。
从政策层面来看，近年来与“惠民保”和普惠保险相关的政策持续发力，多项政策措施已经先后落地。多位业内人士在接受经济日报记者采访时表示，随着普惠保险路径日渐明晰，商业医疗保险、相互保险有望在带病体保障、区域定制服务等领域不断创新，成为参与建设多层次医疗保障体系的重要力量。
破除“内卷式”竞争
《通知》要求，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。
《惠民保发展模式研究报告2024》显示，在报告统计的193款产品中，51款产品提供了两种投保版本供公众选择，有20款产品是首次推出不同版本，进一步提高了产品满足不同人群保障需求的能力。不过，在报告统计的193款产品中，属于“一城一策”的产品仅有85款，部分省市仍存在多款产品并行的问题。
记者在采访中了解到，部分城市的“惠民保”产品在经营过程中出现违背商业保险运营规律的问题。一是设置最低赔付率，如果最低赔付率没有达到，则通过修改保险责任的方式追加赔付。二是设置最低赔付率并设置资金池，未达到最低赔付率的部分留存在资金池。
多位参与过“惠民保”项目的产品经理表示，设置最低赔付率打破了保险条款的法律刚性约束力，影响了保险条款在公众心目中的契约精神。设置最低赔付率和资金池不符合保险公司内部经营的合规要求，且资金沉淀在资金池内不能有效转移给被保险人，浪费了资金资源。
对此，《通知》明确要求，不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。王明彦认为，这将有利于引导保险公司科学设计保险责任和厘定费率水平，维持合理赔付率，通过保险公司有序经营和市场竞争提升公众满意度，维持城市商业医疗险长期可持续运营。
《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，地级行政区中仍有199个城市存在“惠民保”缺口。近年来，“惠民保”在各城市落地开花、平稳迭代，低保费、高保额、广覆盖已经成为这类保险产品的重要标签。不过，“惠民保”产品具有很强的地域属性，特别是在产品上线初期和推广阶段，各地所采用的方式也有较大差异。有的地方政府参与度较高，为提升产品参保率作出了贡献；有的地方政府参与度较低，主要依靠商业保险公司运营管理。
结合此前各地“惠民保”产品的运行情况，《通知》要求，各金融监管局要强化属地指导和监管责任，加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。
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